zdravotní posudek
Posudek o zdravotní způsobilosti na LDT Úhlavka
(dle Přílohy č. 3 Vyhlášky č. 106/ 2001 Sb.)
|
Jméno : |
|
|
Datum narození: |
|
|
Bydliště: |
|
Zdravotní pojišťovna |
|
· Je – není zdravotně způsobilý/á k účasti na letním dětském táboře
· Je zdravotně způsobilý/á s omezením
Potvrzení o tom, že posuzovaná osoba
a) se podrobila stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE
b) byla řádně očkována proti tetanus dne:
Upozorňuji na sérum (druh), které obdrželo:
a) je proti nákaze imunní (typ / druh)
b) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ / druh)
c) je alergická na
d) dlouhodobě užívá léky (typ / druh / dávka)
Datum vydání posudku, podpis, jmenovka lékaře
Razítko zdravotnického zařízení
